실손 가입자 경증 응급실 부담도 평균 4만4천→19만8천원 '껑충'

코 성형하려 꼼수로 받은 비중격교정술은 100% 환자 부담

(서울=연합뉴스) 고미혜 김잔디 기자 = 정부가 9일 공개한 비급여 관리·실손보험 개혁방안은 남용 우려가 큰 비급여 진료에 대한 관리를 강화하고, 실손보험의 비중증 질환 보장을 줄이는 것이 골자다.

실손보험을 고리로 불필요한 비급여 진료가 오남용돼 진료비 부담을 늘리고, 필수의료 약화로까지 이어지는 것을 막겠다는 취지다.

개편안이 확정되면 새로 출시되거나 갱신되는 실손보험 가입자의 경우 중증이 아닌 급여·비급여 진료에 대해선 부담이 늘어나거나 아예 보장받지 못하게 된다.

◇ '천차만별' 도수치료 가격 균형 기대…실손선 보장 안 돼

이번 개편안엔 남용 우리가 큰 비급여 항목을 '관리급여'로 전환해 가격 등을 관리하겠다는 내용이 담겼다.

구체적인 항목은 확정되지 않았는데, 일단 비급여 진료비 중 가장 큰 몫을 차지하는 '도수치료'가 포함될 것으로 보인다.

사람이 손 등 신체의 일부를 활용해 통증을 줄여주는 도수치료는 보건복지부가 최근 공개한 작년 상반기 비급여 보고제도 분석 결과 의과 비급여 진료비 중 13.0%를 차지했다.

경제정의실천시민연합(경실련) 조사에선 병원급 도수치료 가격 격차가 최대 62.5배까지 벌어지는 것으로 나타났다.

도수치료의 의원급 가격 중간값은 10만원으로, 비급여라 100% 환자 부담이다.

그러나 실손보험 가입자라면 5천원(1세대)에서 3만원(3∼4세대)의 자기부담금만 내고 나머지를 보험사에서 받을 수가 있었다.

도수치료가 관리급여로 지정되면 정부가 가격을 정하기 때문에 병원별로 천차만별인 상황이 개선되고, 본인부담률 90∼95%가 적용돼 건보 급여에서 나머지 5∼10%가 지급된다.

실손 보험이 없는 환자라면 10만원 중 9만∼9만5천원을 내니 전액을 지불해야 했던 이전보다 오히려 부담이 줄어든다.

그러나 실손 보험 가입자는 기존에 비해 부담이 늘어난다. 새로 출시될 실손 보험에선 관리급여도 비급여로 분류하고, 비중증 비급여는 보장하지 않기 때문에 도수치료에 대해선 단 1원도 보상받지 못하게 된다.

이렇게 되면 꼭 필요하지 않으면서도 실손 보험만 믿고 '마사지 받듯' 도수치료를 받는 사례는 줄어들 것이라는 게 당국의 기대다.

정부는 도수치료가 꼭 필요한 중증환자의 경우엔 부담이 늘지 않도록 하는 한편 대책의 효과를 봐서 2026년 이후 비중증 비급여도 일부 보장해주는 실손보험 출시도 검토할 방침이다.

◇ 경증으로 응급실 가면 실손 본인부담 '껑충'

차세대 실손 보험은 건강보험이 적용되는 급여 항목의 본인부담금에 대한 보장도 종전보다 줄어든다.

현재는 건보 본인부담률이 얼마인지와 무관하게 실손에서도 정해진 본인부담률을 정해서 지급했는데, 앞으로는 실손 보험률을 건보와 연동하기로 한 것이다.

가령 경증환자가 권역응급의료센터에 가면 작년 9월부터 건보 본인부담률이 90%로 상향됐다. 그전까진 환자가 평균 13만원 정도 부담하던 것이 22만원 정도로 9만원 늘어난 것이다.

부담을 늘려 경증으로 큰 병원 응급실을 찾는 일을 줄이기 위한 것인데, 실손보험을 보유한 환자라면 사정이 다르다.

본인부담률 20%의 4세대 실손 보유자라면 기존에 2만6천원에서 4만4천원 부담하는 것으로 1만8천원 늘어 체감 증가 폭이 크지 않다.

그러나 앞으로는 건보 본인부담률이 90%라면 실손 본인부담률도 90%가 되므로 22만원 중 19만8천원을 환자가 부담해야 한다. 4만4천원에서 4.5배 늘어나는 것이다.

경증으로 응급실 이용을 자제할 유인이 더 확실해지는 셈이다.

상급종합병원 외래진료 요양급여비에 대한 실손 본인부담률도 건보 본인부담률과 같은 60%가 되므로, 가능하면 종합병원(50%)이나 병원(40%) 등을 이용하게 유도할 수 있다.

정부는 다만 중증질환자의 급여 의료비의 경우 이 같은 연동을 적용하지 않을 방침이다.

가령 암 등 중증질환자가 본인부담금 50∼90%의 선별급여 진료를 이용해도 실손보험 자기부담률은 최저 20%로 유지한다.

◇ 코 미용 성형과 함께 받은 비중격교정술, 100% 본인 부담

정부가 발표한 비급여 관리 대책엔 불필요한 병행진료에 대한 급여를 제한하는 내용도 담겼다.

미용이나 성형 목적의 비급여 행위를 하면서 실손보험 청구를 위해 급여 진료를 병행하는 경우가 있는데, 이 경우 급여 항목에도 건보 급여를 적용하지 않는다는 것이다.

예를 들어 코 내부 공간을 넓혀주는 비중격교정술의 경우 비염 등 치료를 위한 수술로 급여가 적용된다. 의원급에서 하면 약 22만원 중 30%만 본인이 부담하고 70%가 건보에서 지출된다.

그러나 미용 목적의 코 성형 수술을 하면서 실손 보장을 받기 위해 급여인 비중격교정술과 비급여인 비밸브재건술을 함께 받는 경우가 있다.

미용 목적 성형은 실손에서도 보장이 안 되기 때문에 일종의 '꼼수'를 쓰는 것인데 이렇게 되면 건보 재정에서도 불필요한 지출이 발생한다.

개편안이 적용되면 앞으로는 이렇게 비급여인 코 미용 수술과 급여인 비중격교정술을 함께 받을 경우 비중격교정술에 건보를 적용해주지 않아 22만원을 모두 환자가 내야 한다.

170만원가량(전체 의료기관 중간가격)인 비밸브재건술도 비중증일 경우 실손 보장이 되지 않게 되므로 둘을 합친 진료비 일체를 환자가 부담한다.

정부는 병행진료가 제한되는 비급여 항목을 고시해 이들과 함께 실시되는 일체 급여행위에 대해 비급여를 적용하되, 병행진료 필요성이 높은 경우엔 급여를 인정한다는 방침이다.

mihye@yna.co.kr